Ilmoitus erityisruokavaliosta

Voit täyttää lomakkeen ja lähettää sen verkossa.
Voit myös tulostaa lomakkeen ja palauttaa sen täytettynä keskuskeittiöön.

Henkilötiedot
Lapsen/oppilaan nimi
Syntymäaika
Yhteystiedot
Päiväkoti/koulu
Ryhmä/luokka
Vastuuhenkilö päiväkodissa/koulussa
Puhelin
Huoltaja
Puhelin työ/koti
Lapsen/oppilaan
tarvitsema
erityisruokavalio
Diabetes (liitä oheen ateriasuunnitelma)
Keliakia
gluteiiniton ruokavalio kaura sopii
luontaisesti gluteiiniton ruokavalio kaura ei sovi
Laktoosi-intoleranssi
vähälaktoosinen (esim. Hyla-tuotteet sopivat)
laktoositon (maitovalmisteista sopivat laktoositon kevytmaitojuoma ja kypsytetyt juustot)
Ruoka-aine-
allergiat
Maitoallergia
Soija-allergia
Vilja-allergia, rastita viljat jotka sopivat
riisi maissi hirssi tattari muu, mitkä?
Lisäaineallergia (liitä oheen tarkempi selvitys)
Muut ruoka-
aineallergiat
Rastita listasta kaikki allergiaa aiheuttavat ruoka-aineet. Tarkenna ruoka-aineiden sopivuus
Raaka-aineEi sovi missään
muodossa
Sopii kypsänäSopii vähäisessä
määrin ruoassa
Kananmuna
Kala ja äyriäiset
Omena
Päärynä
Banaani
Sitrushedelmät
Kiivi
Luumu
Rypäle
Herne, papu
Porkkana
Lanttu
Selleri
Palsternakka
Tomaatti
Paprika
Mantelit, pähkinät
Mansikka
Suklaa, kaakao
Mausteet, mitkä
Mitä oireita lapsi/oppilas saa
iho-oire vatsaoire hengenahdistus muu, mikä?
Tuleeko välitön reaktio
kyllä ei
Muu perusruoka-
valiosta poikkeava
ruokavalio
Kasvistuokavalio (ruokavalioon soveltuvat ruoka-aineet)
ei kasvisruokavaliota
semivegetaarinen (kana-kala-maito-muna-kasvis)
pescovegetaarinen (kala-maito-muna-kasvis)
lakto-ovovegetaarinen (maito-muna-kasvis)
laktovegetaarinen (maito-kasvis)
Uskonto/vakaumus, mikä?
Uskontoon/vakaumukseen sopimattomat ruoka-aineet
Muu erityisruokavalio, mikä?
Päiväys ja
allekirjoitus