Ilmoitus erityisruokavaliosta

Voit täyttää lomakkeen ja lähettää sen verkossa.
Voit myös tulostaa lomakkeen ja palauttaa sen täytettynä keskuskeittiöön.

Henkilötiedot
 Lapsen/oppilaan nimi
Yhteystiedot
 Päiväkoti/koulu
 Ryhmä/luokka
Vastuuhenkilö päiväkodissa/koulussa
 Puhelin
Huoltaja
 Puhelin työ/koti
Erityisruokavalio
terveydellisistä
syistä/
Lääkärintodistus		 Diabetes (henkilökohtainen ateriasuunnitelma tarvittaessa liitteeksi)
Keliakia, ei siedä kauraa Keliakia, gluteiiniton kaura sopii
Vilja allergia
Maitoallergia
Ruoka-aineet jotka aiheuttavat hengenvaarallisen reaktion (anafylaksian vaara):

Adrenaliiniruiske varalääkkeenä
Erityisruokavalio
terveydellisistä
syistä/
Terveydenhoitajan
todistus/
oma ilmoitus		 Ruoka-aineet jotka aiheuttavat vaikeita oireita:
(Esim. ripuli, astman paheneminen, oksentelu, vaikeat vatsakivut)

Laktoositon ruokavalio
Muu ruokavalio/
Ei lääkärintodistusta		 Kasvisruokavalio (maito-muna-kasvisruokavalio):
käyttää lisäksi kalaa käyttää lisäksi siipikarjaa

Uskonnollinen ruokavalio:
ei sianlihaa ei veriruokia ei naudanlihaa

Vegaani (ei sisällä lainkaan eläinperäisiä raaka-aineita):
mahdollinen peruskouluissa, lukioissa ja täysi-ikäiselle
Päiväys ja
allekirjoitus
Erityisruokavalion
todennus		 Seuraavista lapsen/oppilaan erityisruokavalioista tulee toimittaa lääkärin todistus/lausunto:
  • diabetes
  • keliakia
  • vilja-allergia (todistus kertaalleen)
  • maitolallergia (todistus kertaalleen)
  • ruoka-aine, joka aiheuttaa anafylaksian vaaran
Muista ruoka-aineallergioista ei vaadita terveydenhuoltohenkilökunnan antamaa todistusta.
Päiväkoti-ikäisille lapsille ei tarjota lainkaan vegaania ruokaa.
Täysi-ikäiseltä ei vaadita lääkärintodistusta.
Erityisruokavalion
päivitys		 Mikäli erityisruokavalioon tulee muutoksia, niistä tulee ilmoittaa keittiöön välittömästi.
Muutoin erityisruokavaliot päivitetään joka syksy.

Rekisterinpitäjä: Savitaipaleen kunta, Kirkkotie 6, 54800 Savitaipale. kunta@savitaipale.fi, 0401586 542
Tietosuojavastaava: Seppo Loisa, Kirkkotie 6, 54800 Savitaipale, seppo.loisa@savitaipale.fi, 040 565 8081
Henkilötietoja käytetään erityisruokavalion kohdentamiseen oikeaan asiakkaaseen. Henkilötietoja säilytetään 1 vuosi.